第一章 總則

第一條 為推動建立更加公平適度的基本醫(yī)療保險待遇保障機制，規(guī)范基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病（以下簡稱門診慢特病）管理，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，根據(jù)《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈安徽省基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）〉的通知》（皖醫(yī)保秘〔2020〕132號）、《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄（試行）>的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕36號）、《安徽省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病用藥目錄（試行）>的通知》（皖醫(yī)保秘〔2021〕37號）和基本醫(yī)療保險政策有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于淮南市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）門診慢特病管理。

第三條 堅持以人民為中心，立足“保障基本”的功能定位，適應(yīng)基本醫(yī)療保險基金運行實際，結(jié)合臨床醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀，建立健全門診慢特病、認(rèn)定管理、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)等制度體系，實現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)化管理。

第四條 市級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的門診慢特病管理工作，細(xì)化制定門診慢特病管理政策并組織實施。

第五條 市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)全市門診慢特病經(jīng)辦服務(wù)、管理及病種認(rèn)定工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)待遇支付、費用結(jié)算和協(xié)議管理等工作。

第二章 病種管理

第六條 統(tǒng)一執(zhí)行省級醫(yī)療保障行政部門制定發(fā)布的《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》（以下簡稱《病種目錄》），不得自行調(diào)整。市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對照門診慢特病病種國家標(biāo)準(zhǔn)編碼，做好新舊慢特病病種編碼對照和系統(tǒng)更新維護工作。

第七條 市級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)學(xué)、醫(yī)保管理專家等的評估意見，綜合考慮醫(yī)保基金承受能力等因素，向省級醫(yī)療保障行政部門提出納入或調(diào)出病種的建議。

第八條 建議納入《病種目錄》的疾病綜合考慮下列條件：

（一）臨床診斷明確，診療方案明確，且《基本醫(yī)療保險藥品目錄》有相應(yīng)的治療藥品；

（二）本市發(fā)病率高，需要長期門診治療；

（三）病情較重但已過急性期，可在門診維持治療；

（四）其他需要考慮的情形。

第九條 門診慢特病病種的動態(tài)管理由省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)各統(tǒng)籌地區(qū)申請、全省疾病譜、參保人員醫(yī)療保障需求、醫(yī)保基金收支情況和中長期支撐能力等因素，適時增加或調(diào)出病種。

第三章 病種認(rèn)定

第十條 統(tǒng)一執(zhí)行省級醫(yī)療保障行政部門制定發(fā)布的《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡稱《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》），不得自行調(diào)整。

第十一條 參保人員按規(guī)定向縣（區(qū)）級醫(yī)療保障行政部門或醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提交門診慢特病認(rèn)定申請，按《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》提供相應(yīng)的診斷證明、病歷、檢查、化驗報告等門診慢特病申請資料。市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定與要求，對參保人員的申請組織審核認(rèn)定，并將審核結(jié)果及時告知申請人。

第十二條 組織認(rèn)定時，原則上應(yīng)抽取具有高級職稱的醫(yī)學(xué)專家組建專家組，依據(jù)《認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》實施認(rèn)定并出具認(rèn)定意見，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)。

第十三條 通過信息化手段，進(jìn)一步優(yōu)化門診慢特病申請受理、認(rèn)定流程、經(jīng)辦服務(wù)。將參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的就診記錄等作為門診慢特病認(rèn)定材料，逐步減少書面證明材料。對有手術(shù)記錄且診斷明確、符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的惡性腫瘤、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后、器官移植術(shù)后、慢性腎衰竭（尿毒癥期）等病種，應(yīng)及時受理、辦結(jié)。

第十四條 本市原有的、不在省定《病種目錄》范圍內(nèi)且國家已賦病種編碼的門診慢特病病種，原則上3年內(nèi)完成清理規(guī)范，與省定政策有序銜接；已認(rèn)定門診慢特病的人員繼續(xù)按原規(guī)定享受保障待遇，不再認(rèn)定增加新的人員。

第十五條 依據(jù)病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化慢特病待遇享受期，對門診慢特病待遇享受期滿申請復(fù)審的人員定期組織開展復(fù)審。參保人員在待遇享受期滿后未重新申請或在待遇享受期內(nèi)未發(fā)生慢特病門診費用的，門診慢特病待遇自動取消。

第四章  支付范圍

第十六條 統(tǒng)一執(zhí)行省級醫(yī)療保障行政部門制定發(fā)布《安徽省基本醫(yī)療保險門診慢特病用藥目錄》（以下簡稱《用藥目錄》），不得自行調(diào)整。《用藥目錄》內(nèi)的醫(yī)藥費用由醫(yī)保基金按規(guī)定支付。市級醫(yī)療保障行政部門在《目錄》實施過程中發(fā)現(xiàn)重大問題，或發(fā)現(xiàn)臨床確需使用而未納入《目錄》范圍的藥品，及時向省級醫(yī)療保障行政部門報告或提出調(diào)整建議。

第十七條 根據(jù)省級醫(yī)療保障行政部門規(guī)定，以下藥品不納入《用藥目錄》：

（一）未納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的藥品；

（二）與門診慢特病病種門診治療無關(guān)的藥品；

（三）明確不得在門診使用的藥品；

（四）輔助類或滋補類的藥品；

（五）其他不適宜門診使用的藥品等。

第十八條 根據(jù)省級醫(yī)療保障行政部門規(guī)定，有下列情況之一的藥品，直接調(diào)出《用藥目錄》：

（一）《基本醫(yī)療保險藥品目錄》調(diào)出的藥品；

（二）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品；

（三）國家及省規(guī)定的其它情形。

第十九條 《用藥目錄》內(nèi)藥品的限定支付范圍按《基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照省定《用藥目錄》編碼，及時做好編碼對照和系統(tǒng)更新維護工作。

第二十條 門診慢特病病種的診療項目和醫(yī)用耗材按省級醫(yī)療保障行政部門的統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。

第五章 保障待遇

第二十一條 經(jīng)認(rèn)定符合條件的參保人員，自申請認(rèn)定通過起享受門診慢特病保障待遇。

第二十二條 參保人員在確認(rèn)的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的慢特病門診醫(yī)藥費用，一個年度內(nèi)比照一次住院處理的規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

第二十三條 市級醫(yī)療保障行政部門結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H及基金承受能力，合理設(shè)置門診慢特病醫(yī)保基金起付線、報銷比例，分病種合理設(shè)置年度支付限額，并報省級醫(yī)療保障行政部門備案。門診慢特病病種年度支付限額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額內(nèi)管理。

城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診慢特病起付線、報銷比例暫按照原有政策執(zhí)行。每個病種單獨設(shè)置年度支付限額（見附表），城鎮(zhèn)職工暫限兩個病種，年度支付限額合并計算；城鄉(xiāng)居民不限病種，年度支付限額不超過4000元；與住院合并計算的病種除外。上述待遇政策將適時調(diào)整。

城鎮(zhèn)職工原病種炎癥性腸病變更為潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病；慢性腎功能不全變更為慢性腎臟病、腎病綜合征。

取消城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民原病種骨壞死、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎。

第二十四條 參保人員享受多種門診慢特病病種待遇時，只計算一次起付線。

第二十五條 參保人員門診慢特病醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入大病保險、醫(yī)療救助等保障范圍。

第二十六條 對高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定并需要長期服用固定藥物的門診慢特病，一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長至3個月，醫(yī)保可實行按長期處方結(jié)算。

第二十七條 探索建立門診慢特病的基層就醫(yī)費用統(tǒng)籌保障、護理依賴型疾病的基金包干管理等醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)實現(xiàn)分級診療。

第二十八條 建立健全全市統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，參保人員門診慢特病醫(yī)藥費用實行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。逐步開通異地門診慢特病直接結(jié)算，提高退休異地安置人員、長期駐外人員等參保群體手工報銷結(jié)算的便捷性。

第六章 服務(wù)管理

第二十九條 經(jīng)市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)，門診慢特病參保人員應(yīng)選擇能夠滿足治療需要、方便就醫(yī)配藥的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行門診治療。創(chuàng)新服務(wù)機制，為參保人員提供更加便捷、高效的服務(wù)。探索開展處方外配醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

第三十條 參保人員確定的門診慢特病醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)，原則上一年內(nèi)不得變更。參保人員因病情需要或居住地遷移等情形需要變更定點醫(yī)藥機構(gòu)的，可向市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請并辦理變更手續(xù)。

第三十一條 參保人員應(yīng)遵守門診慢特病管理相關(guān)規(guī)定，有以下行為之一的，取消門診慢特病待遇享受資格：

（一）采用欺詐騙保等行為騙取醫(yī)保基金的；

（二）經(jīng)查實不符合門診慢特病病種認(rèn)定條件的；

（三）其他應(yīng)取消門診慢特病資格的情形。

第三十二條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將門診慢特病管理納入定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，加強對門診慢特病病種認(rèn)定、醫(yī)療服務(wù)等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。定點醫(yī)藥機構(gòu)要完善內(nèi)部管理制度，醫(yī)保醫(yī)師要嚴(yán)格認(rèn)定、合理診療、科學(xué)施治，嚴(yán)禁超劑量、超范圍處方等違規(guī)行為。

第三十三條 加強門診慢特病政策的宣傳解釋，提高政策知曉度。加強門診慢特病管理內(nèi)控制度建設(shè)，完善病種認(rèn)定、待遇支付、費用結(jié)算、申訴處理等政策，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督稽核。優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)管理體系，確保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的規(guī)范有序和優(yōu)質(zhì)高效。

第七章 附則

第三十四條 本辦法由市級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起施行。

第三十五條 具體經(jīng)辦流程由市級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)制定。