一、服務對象
　　轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。
　　重性精神疾病主要包括：
　　1、精神分裂癥
　　2、分裂情感性障礙
　　3、偏執(zhí)性精神病
　　4、雙相（情感障礙）
　　5、癲癇所致精神障礙
　　6、精神發(fā)育遲滯。
　　二、服務內(nèi)容
　　1、為重性精神疾病患者建立健康檔案
　　重性精神疾病患者在納入管理的時候，除需要原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療機構提供疾病檔案信息外，還應進行一次全面評估，為其建立健康檔案。建檔登記的內(nèi)容包括患者及監(jiān)護人姓名、聯(lián)系方式等基本情況、患者精神疾病家族史、初次發(fā)病時間、既往診斷和治療情況、既往主要癥狀、生活和勞動能力、目前癥狀、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復措施、總體評價及后續(xù)治療康復意見等。
　　2、隨訪管理
　　對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護理理念等方面的信息，督導患者服藥，防止復發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復發(fā)或加重的征兆，給予相應處置或轉診，并進行危機干預。具體內(nèi)容如下:
　�。�1）危重情況處理：主要目的是明確患者有無病情復發(fā)或變化的危險并及時處理。檢查其有無近期出現(xiàn)睡眠障礙、言語行為怪異，有無消極自殺、興奮或沖動等危險行為，以及有無意識障礙、進食困難、呼吸困難、心慌氣短、抽搐、高熱伴肌強直等軀體癥狀。
　�。�2）分類干預：若無上述的危重情況，則進一步對患者原有的病情進行評估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等，詢問患者的軀體疾病、社會功能狀況、服藥依從性及各項實驗室檢查結果等，并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復和工作、社會功能是否恢復以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，對患者進行以下分類干預：
　　1）對病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力恢復，社會功能處于一般或良好狀態(tài)、服藥依從性良好）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，按時隨訪；若出現(xiàn)藥物不良反應或軀體疾病情況發(fā)生變化，要查找原因對癥治療，兩周時隨訪；若對癥治療后有所好轉，可繼續(xù)現(xiàn)方案治療，兩周時隨訪；若沒有好轉，需轉診到上級醫(yī)院，兩周內(nèi)隨訪。
　　2）對病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會功能狀況任一方面有改善，服藥依從性良好、處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者：如無其他異常，繼續(xù)現(xiàn)治療方案，兩周時隨訪；若出現(xiàn)藥物不良反應或軀體疾病惡化者，要查找原因對癥治療；對癥治療后有所好轉，可繼續(xù)現(xiàn)方案治療，兩周時隨訪；若沒有好轉，或者出現(xiàn)精神癥狀惡化，需轉診到上級醫(yī)院。兩周內(nèi)主動隨訪。
　　3）對病情不穩(wěn)定（指精神癥狀明顯，自知力缺失，社會功能較差、服藥依從性差）的患者：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎上按規(guī)定劑量范圍進行調(diào)整，有必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，兩周時隨訪；調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉，可維持目前治療方案，兩周時隨訪;若仍無效果，轉診到上級醫(yī)院，兩周內(nèi)隨訪。若同時伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應，要將患者轉診到上級醫(yī)院，兩周內(nèi)隨訪。
　　（3）每次隨訪根據(jù)患者的病情和控制情況，對患者和其家屬進行針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導。
　　（4）每年進行1次綜合評價，包括患者家族成員中新發(fā)精神疾病情況、診斷和治療調(diào)整情況、患者一年中的主要癥狀表現(xiàn)、生活和勞動能力、服藥依從性、自知力、社會功能情況、康復措施、總體評價及后續(xù)治療康復意見等。
　　三．精防科項目職責
　　1.負責全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）精神衛(wèi)生服務人員的師資培訓。
　　2.指導全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）開展重性精神疾病患者的管理。
　　3.編制心理健康知識宣傳材料。
　　4.定期對轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（衛(wèi)生院）進行督導、考核。
　　5.制定本市精神衛(wèi)生服務項目的實施方案。