關于印發《淮南市城鄉居民基本醫療保險 門診慢性病管理暫行規定》的通知
信息來源:本院 | 發稿作者:王前
| 發布時間:2020年10月16日 | 查看1793次
各縣區醫保局、市醫保中心、市新農合中心、毛集實驗區醫保中心和新農合中心: 現將《淮南市城鄉居民基本醫療保險門診慢性病管理暫行規定》印發你們,請按相關要求執行。 城鎮參保居民52種門診慢性病鑒定工作實行常態化管理,于8月份開始啟動。新農合參保農民52種門診慢性病常態化鑒定工作12月份開始啟動。城鎮職工暫按原27種門診慢性病管理規定執行,鑒定時間及鑒定流程參照城鎮居民52種門診慢性病常態化鑒定工作規定辦理。 各縣區要高度重視,安排專人負責,強化政策宣傳,細化承辦流程,按照時間節點,規范高效開展工作,為參保人員提供優質服務,確保參加門診慢性病鑒定人員按時享受醫保待遇。
2019年7月21日
淮南市城鄉居民基本醫療保險門診慢性 管理暫行規定 第一章 總 則 第一條 為保障廣大城鄉居民參保人員的基本醫療需求,減輕患有門診慢性病參保人員的醫療負擔,根據《淮南市城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案》(淮府辦〔2019〕22號),制定本規定。 第二條 淮南市城鄉居民基本醫療保險門診慢性病服務對象包括原城鎮參保居民和原新農合參合農民。 第三條 患有門診規定病種的參保人員實行“兩定”制度,即定病種、定藥品。市內門診常見慢性病和特殊慢性病患者須在市二級以上醫療機構治療(包含鄉鎮衛生院)。 第四條 門診慢性病分常見慢性病和特殊慢性病兩類,實行申報鑒定制度。參保人員患下列疾病經申請批準后,其門診醫療費用可納入基本醫保統籌基金支付范圍。每位參保人員可以申報以下范圍內門診規定病種,不限病種。 城鄉居民常見慢性病范圍包括:高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死(恢復期)、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結腸炎和克羅恩病、慢性活動性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風濕 (類風濕)性關節炎、重癥肌無力、結核病、特發性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風、艾滋病機會性感染、白塞氏病、強直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙(非重性)、腎病綜合征、彌漫性結締組織病、腦性癱瘓(小于7歲)、慢性腎功能不全、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、骨壞死。 特殊慢性病范圍包括:再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙(重性)、惡性腫瘤(放化療)、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、器官移植術后(抗排異治療)、心臟瓣膜置換術后、血管支架植入術后、肝硬化(失代償)期)、肝豆狀核變性、系統性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術后、心臟起搏器置入術后、漸凍癥。 第二章 申報、鑒定、發證程序 第五條 符合門診規定病種的參保城鄉居民,可到居住地縣區醫保行政部門安排的申報地點進行申報。申報時間為每月初5個工作日,遇節假日順延。市醫保局每月中旬集中組織專家鑒定,次月初發證享受門診醫保待遇。 第六條 參保人員患第四條門診規定病種的,由本人或監護人到各縣區專設窗口填寫《淮南市城鄉居民基本醫療保險門診慢性病醫療申請表》(以下簡稱申請表)進行申報,并提供近兩年內二級以上醫院住院病歷(精神病類也可提供近兩年內門診病歷)復印件(包括診斷證明、化驗單)等相關材料,提供社會保障卡(或身份證)復印件、兩寸彩照一張。表樣可在市醫療保障局門戶網站下載或縣區申報點專設窗口領取。 增加病種的,申報時填表(二),填清楚原病種和新增病種,同時要提交原有的門診慢性病就醫證原件和復印件。 第七條 各縣區專設窗口工作人員收到申請材料后,進行初審,錄入基本情況,并分類匯總保存,于每月10日前送交市醫保局,進行復審。 第八條 市醫保局從專家庫中隨機抽取二級以上定點醫院、副高以上職稱的醫保醫師,組成鑒定專家委員會。經過開會、培訓后,對申請人提供的相關資料,按《淮南市城鄉居民基本醫療保險門診慢性病鑒定標準》(另行印發)進行診斷,并在《申請表》上提出診斷意見,兩名專家簽字確認。 第九條 市醫保局依據鑒定專家委員會意見,隨機抽查、復核申報材料及病歷,對《申請表》予以審核。審核通過的,加蓋市醫療保障局公章,予以辦理《淮南市城鄉居民基本醫療保險門診慢性病醫療證》,并將匯總信息傳給經辦機構導入醫保結算系統。 第十條 市醫保局于每月下旬將鑒定結果反饋各縣區醫保局,各縣區醫保局負責填證、發證工作,于次月月初安排發證,領證人員次月享受門診醫保待遇。 第十一條 具備門診慢性病治療資格的定點醫療機構按照協議管理規定為參保病人提供服務,確保病人及時享受待遇、及時報銷結算。 第三章 統籌基金報銷比例及補助限額 第十二條 城鄉居民醫保門診規定病種起付標準為:每人每年300元(不含精神病),在符合規定的報銷范圍內,城鄉居民門診規定病種中的慢性腎功能不全透析病人透析費用報銷比例為95%,其他病種的醫療費按65%比例報銷。 第十三條 城鄉居民門診規定病種一個參保年度內統籌基金最高補助限額標準分別為: (一) 城鄉居民醫療保險中的18種特殊慢性病大病門診規定病種和住院合并計算,一個醫保結算年度內最高限額為每人30萬元。 (二) 城鄉居民醫療保險中的34種常見慢性病單病種為2000元,一個醫保結算年度內最高限額為每人4000元。 第十四條 城鄉居民市外省內和省外醫療機構發生的常見慢性病門診醫藥費用按市內規定納入報銷范圍。個人負擔的常見慢性病門診合規醫藥費用不進入大病保險報銷。 第十五條 城鄉居民市外省內和省外醫療機構發生的特殊慢性病門診醫藥費用按市內規定納入報銷范圍。個人負擔的特殊慢性病門診合規醫藥費用進入大病保險報銷。 第十六條 城鄉居民常見慢性病和特殊慢性病患者到市外省內和省外醫療機構治療時,須到三級以上醫療機構門診就醫。 第四章 附 則 第十七條 《淮南市城鄉居民基本醫療保險門診慢性病醫療證》由參保人員本人保管使用,不得轉借他人或涂改,不得將定點醫院報銷藥品私自專賣非法倒藥人員,如有將證轉借給他人使用以及違反基本醫療保險有關管理規定行為的,一經發現立即由市醫療保障行政部門將證收回,停止其享受門診醫療待遇,并追回醫療費用。如醫療證遺失,可及時到市醫療保障局辦理補證手續。 第二十二條 本規定自2019年8月1日起執行。
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