安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案
信息來(lái)源:本院 | 發(fā)稿作者:王前
| 發(fā)布時(shí)間:2020年07月27日 | 查看2724次
關(guān)于印發(fā)《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案(2014版)》的通知各市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生局、財(cái)政局、新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu),省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu): 為適應(yīng)全省基層醫(yī)改和公立醫(yī)院改革的新形勢(shì)、新任務(wù)和新要求,在《安徽省新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案(2012版)》(皖衛(wèi)農(nóng)﹝2011﹞44號(hào))及《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》(皖衛(wèi)農(nóng)﹝2012﹞59號(hào))的基礎(chǔ)上,基于對(duì)2014年全省新農(nóng)合基金收支情況的預(yù)測(cè),本著兼顧群眾受益和基金安全,體現(xiàn)政策連續(xù)性和適應(yīng)性相結(jié)合的原則,統(tǒng)籌考慮各地情況的差異性和全省方案相對(duì)統(tǒng)一性,省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳制定了《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案(2014版)》,現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。 附:《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案(2014版)》 安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案(2014版) 一、指導(dǎo)思想 以國(guó)務(wù)院“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃精神為指導(dǎo),以貫徹安徽省人民政府關(guān)于醫(yī)改重點(diǎn)工作安排要求為重點(diǎn),結(jié)合我省2013年新農(nóng)合運(yùn)行的實(shí)際情況和2014 年基金總量分析,以“量入為出”為原則,在基金承受能力之內(nèi)最大限度地保障參合農(nóng)民受益最大化。 二、基本原則 (一)著力引導(dǎo)參合農(nóng)民一般常見(jiàn)病首先在門(mén)診就診;確需住院的,首選當(dāng)?shù)鼗鶎佣c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。 (二)對(duì)必須到省市級(jí)大醫(yī)院診治的疑難重病,進(jìn)一步提高其實(shí)際補(bǔ)償比例,切實(shí)減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有效緩解參合農(nóng)民看不起病和因病致貧(返貧)現(xiàn)象的發(fā)生。 (三)以收定支,收支平衡,略有節(jié)余;以住院補(bǔ)償為主、兼顧門(mén)診受益面;相對(duì)統(tǒng)一,分類(lèi)指導(dǎo),盡力保障,規(guī)范運(yùn)行。 三、基金用途 新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償,不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)等。應(yīng)由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目不得從新農(nóng)合基金中支付。醫(yī)療事故、計(jì)劃生育相關(guān)手術(shù)及后遺癥、并發(fā)癥等不得納入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范圍。 新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下五個(gè)部分進(jìn)行分配: 1、當(dāng)年結(jié)余基金(含風(fēng)險(xiǎn)基金)。當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的15%(含風(fēng)險(xiǎn)基金)。統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的25%(含風(fēng)險(xiǎn)基金)。 2、門(mén)診補(bǔ)償基金。原則上占扣除上繳10%省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)金后的當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金的20%。 3、大病保險(xiǎn)基金。原則上按5%左右安排,各地可根據(jù)大病情況適當(dāng)增減。大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策另文規(guī)定。 4、醫(yī)改支持基金。醫(yī)改后設(shè)立的一般診療費(fèi)、 門(mén)診診察費(fèi)新農(nóng)合支付政策另文規(guī)定。 5、住院補(bǔ)償基金(包括按病種付費(fèi)的住院統(tǒng)籌基金)。即為扣除上述當(dāng)年結(jié)余基金、門(mén)診補(bǔ)償基金、醫(yī)改支持基金、大病保險(xiǎn)基金等部分后的剩余基金。 四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi) 將省內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為五類(lèi),分類(lèi)設(shè)置住院補(bǔ)償比例以及起付線(xiàn)的計(jì)算系數(shù)。 Ⅰ類(lèi):鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(不含城關(guān)鎮(zhèn))執(zhí)業(yè)的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 Ⅱ類(lèi):在縣城執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市轄區(qū)的區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2013年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省縣人民醫(yī)院平均水平的Ⅰ類(lèi)醫(yī)院。 Ⅲ類(lèi):在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的二級(jí)以下(含二級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu);被省衛(wèi)生廳評(píng)定為“三級(jí)醫(yī)院”的縣級(jí)醫(yī)院;2013年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬二級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅱ類(lèi)醫(yī)院。 Ⅳ類(lèi):在省轄市城區(qū)執(zhí)業(yè)的三級(jí)醫(yī)院(含省市屬三級(jí)醫(yī)院、社會(huì)辦三級(jí)醫(yī)院;含三級(jí)綜合和三級(jí)專(zhuān)科);2013年次均住院醫(yī)藥費(fèi)用水平已經(jīng)超過(guò)全省市屬三級(jí)醫(yī)院平均水平的Ⅲ類(lèi)醫(yī)院。 Ⅴ類(lèi):被取消定點(diǎn)資格后重新獲得定點(diǎn)資格未滿(mǎn)一年的或被暫停定點(diǎn)資格后恢復(fù)定點(diǎn)資格未滿(mǎn)9個(gè)月的醫(yī)療機(jī)構(gòu);因違規(guī)違紀(jì)而受未涉定點(diǎn)資格的處罰未滿(mǎn)半年的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在恢復(fù)正常類(lèi)別之前,必須經(jīng)省農(nóng)合辦與市縣農(nóng)合辦聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)檢查驗(yàn)收。Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不宜開(kāi)展即時(shí)結(jié)報(bào)。 五、住院補(bǔ)償 (一)普通住院補(bǔ)償 1、省內(nèi)普通住院補(bǔ)償 (1)起付線(xiàn) Ⅰ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線(xiàn)計(jì)算公式為: 起付線(xiàn)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)藥費(fèi)用×X%×(1+1-該醫(yī)院可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例)。 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線(xiàn)計(jì)算公式為: 起付線(xiàn)=該醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院醫(yī)藥費(fèi)用×X%×(1+0.9-該醫(yī)院可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例)。 其中:“次均住院醫(yī)藥費(fèi)用”、“可報(bào)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例”取各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度的前9個(gè)月和上一年度的后3個(gè)月(連續(xù)12個(gè)月)的平均數(shù)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的X%統(tǒng)一為15%,Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的X%為25%。如按公式計(jì)算的某些Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)、Ⅲ類(lèi)、Ⅳ類(lèi)的起付線(xiàn)分別低于150元、400元、500元、700元,則分別按上述標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置其起付線(xiàn)。Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線(xiàn)不得低于800元。 有關(guān)說(shuō)明: Ⅰ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)由各新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)自行測(cè)算。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)由省農(nóng)合辦統(tǒng)一按公式計(jì)算,并由省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳另文下達(dá)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行,各地不得擅自下調(diào)。 2013年度參合農(nóng)民住院率超過(guò)8%的縣,應(yīng)適度提高Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線(xiàn)。城市周邊地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)夭∪肆飨蚯闆r在上述基礎(chǔ)上再進(jìn)一步提高Ⅳ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線(xiàn)。 多次住院,分次計(jì)算起付線(xiàn),起付線(xiàn)以下費(fèi)用個(gè)人自付。對(duì)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、五保戶(hù)、低保對(duì)象不設(shè)起付線(xiàn)。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者,在同一醫(yī)院治療的,只設(shè)一次起付線(xiàn)。 (2)補(bǔ)償比例 在省內(nèi)五類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的可報(bào)費(fèi)用的補(bǔ)償比例見(jiàn)下表:
2013年參合病人到縣外住院的人次占參合農(nóng)民住院總?cè)舜?/span>25%以上或當(dāng)年基金支出占累計(jì)基金的比例超過(guò)80%的縣,可對(duì)本縣新農(nóng)合病人主要流向的Ⅲ、Ⅳ類(lèi)醫(yī)院的補(bǔ)償比例下調(diào)5個(gè)百分點(diǎn)。 基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍原理,鑒于新農(nóng)合基金承受能力有限以及制度設(shè)計(jì)的公平性、普惠性的理念,在任何情況下,由新農(nóng)合基金支付的實(shí)際補(bǔ)償比例均不得超過(guò)85%。 (3)住院保底補(bǔ)償 “保底補(bǔ)償”是指:按前文描述的住院補(bǔ)償規(guī)定計(jì)算的實(shí)際補(bǔ)償所得金額與住院總費(fèi)用減起付線(xiàn)的余額相比,如低于保底補(bǔ)償比例Y,則按(住院總費(fèi)用-起付線(xiàn))×Y計(jì)算其補(bǔ)償金額 在Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省外預(yù)警醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不執(zhí)行保底補(bǔ)償。 在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,對(duì)不同額度的住院醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行“分段保底補(bǔ)償”,各費(fèi)用段的保底補(bǔ)償比例為(Y值):
(4)封頂線(xiàn) 參合患者當(dāng)年住院獲得補(bǔ)償?shù)睦塾?jì)最高限額(不含大病保險(xiǎn)補(bǔ)償)不低于20萬(wàn)元。 2.省外普通住院補(bǔ)償 (1) 在省外預(yù)警醫(yī)院住院,起付線(xiàn)不低于4000元,其可報(bào)費(fèi)用按不高于30%(或減去起付線(xiàn)后的剩余總費(fèi)用按不高于20%)予以補(bǔ)償,封頂線(xiàn)不超過(guò)1萬(wàn)元。參合農(nóng)民到此類(lèi)醫(yī)院住院,首次住院的,按上述待遇補(bǔ)償;再次住院的,不予補(bǔ)償。在無(wú)法對(duì)應(yīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類(lèi)的“省內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)”住院,可參照省外預(yù)警醫(yī)院執(zhí)行。在上述醫(yī)院住院,不享受“大病保險(xiǎn)”待遇。省外預(yù)警醫(yī)院名單由省衛(wèi)生廳公布,各統(tǒng)籌地區(qū)也可確定并增加省外預(yù)警醫(yī)院名單。 (2) 在省外非預(yù)警醫(yī)院住院,按當(dāng)次住院費(fèi)用的20%計(jì)算起付線(xiàn)(最高1萬(wàn)元),其可報(bào)費(fèi)用的補(bǔ)償比例可參照省內(nèi)Ⅳ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例執(zhí)行,具體由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地病人省外住院的人數(shù)及就診醫(yī)院費(fèi)用水平,在充分兼顧基金承受能力和參合農(nóng)民利益的前提下,合理確定。省外非預(yù)警醫(yī)院住院執(zhí)行保底補(bǔ)償政策。 (二)住院分娩補(bǔ)償 參合產(chǎn)婦住院分娩(含手術(shù)產(chǎn))定額補(bǔ)助500元。分娩合并癥、并發(fā)癥,其可補(bǔ)償費(fèi)用的1萬(wàn)元以下的部分按40%的比例給予補(bǔ)償,1萬(wàn)元以上的部分按同級(jí)醫(yī)院疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行,但不再享受定額補(bǔ)助。 (三)按病種付費(fèi)住院補(bǔ)償 實(shí)行按病種付費(fèi)的住院患者補(bǔ)償,不設(shè)起付線(xiàn),不設(shè)封頂線(xiàn),不受藥品目錄及診療項(xiàng)目目錄限制,新農(nóng)合基金實(shí)行定額補(bǔ)償。按病種付費(fèi)重大疾病患者的定額補(bǔ)償費(fèi)用不計(jì)入當(dāng)年新農(nóng)合封頂線(xiàn)計(jì)算基數(shù)。省、市、縣級(jí)按病種付費(fèi)補(bǔ)償政策另文規(guī)定,新農(nóng)合基金支付比例原則上在60-85%范圍內(nèi)。 (四)意外傷害住院補(bǔ)償 1、對(duì)有責(zé)任的各種意外傷害(如:交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠(場(chǎng))或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等情形),新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。 2、對(duì)無(wú)責(zé)任的意外傷害(如:攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷等情形)、學(xué)生校園內(nèi)意外傷害(學(xué)校出具受傷者無(wú)自身責(zé)任證明)、≤7歲的兒童和≥70歲的老年人無(wú)責(zé)任的意外傷害,可參照同類(lèi)別醫(yī)院普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。 3、對(duì)經(jīng)調(diào)查仍無(wú)法判定有無(wú)責(zé)任的意外傷害,其住院醫(yī)藥費(fèi)用中的可補(bǔ)償費(fèi)用的起付線(xiàn)以上的部分,按40%的比例給予補(bǔ)償,單次封頂2萬(wàn)元,不實(shí)行保底補(bǔ)償。 4、因見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)而負(fù)傷住院,按普通住院補(bǔ)償政策執(zhí)行,申請(qǐng)補(bǔ)償者須提供縣級(jí)或縣以上政府相關(guān)部門(mén)出具的情節(jié)證據(jù)。 5、申請(qǐng)外傷住院補(bǔ)償均須提供其參合證(卡)、當(dāng)次外傷住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件和病歷復(fù)印件(加蓋經(jīng)治醫(yī)院公章),并如實(shí)填寫(xiě)《新農(nóng)合外傷住院申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)怯洷怼芬怨┬罗r(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司對(duì)外傷責(zé)任關(guān)系進(jìn)行調(diào)查備用。 6、兌付意外傷害住院補(bǔ)償款之前,應(yīng)履行必要的調(diào)查手續(xù)和必須的公示程序,結(jié)論清楚,無(wú)異議、無(wú)舉報(bào),按規(guī)范程序集體審議、批準(zhǔn)后發(fā)放補(bǔ)償款。 7、意外傷害患者首次出院后因本次意外傷害再住院所發(fā)生的費(fèi)用,其補(bǔ)償待遇仍按首次住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。 8、在不違背上述基本規(guī)定的前提下,允許各地本著公平、公開(kāi)的原則,探索符合實(shí)際、可行可控的意外傷害報(bào)銷(xiāo)和管理辦法。 9、鼓勵(lì)各地探索將“意外傷害”補(bǔ)償業(yè)務(wù)移交省大病保險(xiǎn)中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。 10、意外傷害住院補(bǔ)償不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。 六、門(mén)診補(bǔ)償 (一)常見(jiàn)慢性病門(mén)診補(bǔ)償 常見(jiàn)慢性病門(mén)診補(bǔ)償可以不設(shè)起付線(xiàn),其可補(bǔ)償費(fèi)用的補(bǔ)償比例不低于50%。各地可按不同病種設(shè)定年度補(bǔ)償總額上限。鼓勵(lì)探索慢性病門(mén)診定點(diǎn)診治、分病種定額補(bǔ)償,也可以在設(shè)立起付線(xiàn)的前提下,將起付線(xiàn)以上部分的費(fèi)用補(bǔ)償比例提高到60%以上。 常見(jiàn)慢性病包括以下病癥:高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無(wú)效的糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)(減退)、癲癇、帕金森氏病、風(fēng)濕(類(lèi)風(fēng)濕)性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。各地結(jié)合新農(nóng)合基金承受能力,應(yīng)適當(dāng)增加新農(nóng)合保障范圍的慢性病病種,并可將上述費(fèi)用較高的病種調(diào)入下文中的“特殊慢性病”范疇。 (二)特殊慢性病門(mén)診補(bǔ)償 特殊慢性病的門(mén)診費(fèi)用補(bǔ)償可以不設(shè)起付線(xiàn),其可補(bǔ)償費(fèi)用直接比照同類(lèi)別醫(yī)院住院補(bǔ)償政策(含保底補(bǔ)償)執(zhí)行。 特殊慢性病包括以下病癥:再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后等。各地結(jié)合新農(nóng)合基金承受能力,應(yīng)適當(dāng)增加新農(nóng)合保障范圍的特殊慢性病病種。 上述常見(jiàn)慢性病和特殊慢性病的門(mén)診費(fèi)用是指針對(duì)該病必須(或?qū)S茫┑乃幤贰z查和治療項(xiàng)目的費(fèi)用,其鑒定和認(rèn)定程序要嚴(yán)格按照《安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執(zhí)行。 (三)普通門(mén)診補(bǔ)償 各縣根據(jù)當(dāng)?shù)亻T(mén)診統(tǒng)籌基金總量,制定合適的門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案,使統(tǒng)籌基金年終結(jié)余符合有關(guān)規(guī)定。 門(mén)診補(bǔ)償必須嚴(yán)格實(shí)行“按比例補(bǔ)償”的費(fèi)用分擔(dān)共付機(jī)制。單次門(mén)診的可補(bǔ)償費(fèi)用(不含一般診療費(fèi))的補(bǔ)償比例可提高到50%(含對(duì)國(guó)家基本藥物(2012版)和安徽省補(bǔ)充藥品以及《目錄》內(nèi)中藥增加的補(bǔ)償比例),以戶(hù)為單位對(duì)年度補(bǔ)償次數(shù)或補(bǔ)償金額實(shí)行封頂。鼓勵(lì)探索普通門(mén)診補(bǔ)償試設(shè)“起付線(xiàn)”,起付線(xiàn)以上的費(fèi)用可以提高到55%以上。 (四)對(duì)個(gè)人在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用(不含檢查費(fèi)、材料費(fèi)、預(yù)警藥品費(fèi)、單方復(fù)方均不可報(bào)銷(xiāo)的中藥飲片費(fèi)用)年度累計(jì)達(dá)到一定數(shù)額又不屬于慢性病或特殊慢性病范疇內(nèi)的,各地應(yīng)根據(jù)基金承受能力給予一定比例的補(bǔ)償,但要設(shè)置適當(dāng)?shù)钠鸶毒(xiàn)和封頂線(xiàn)。 七、其他規(guī)定 (一)新生兒出生當(dāng)年,隨父母自動(dòng)獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇,自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用,具體實(shí)施細(xì)則由各地自定。 (二)住院期間使用的新農(nóng)合基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目,單次(項(xiàng))特殊檢查(治療)費(fèi)用按80%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用;單次(項(xiàng))特殊治療性的材料費(fèi)用,國(guó)內(nèi)生產(chǎn)的材料按80%、進(jìn)口材料按60%計(jì)入可補(bǔ)償費(fèi)用。 (三)院外檢查。患者在縣內(nèi)醫(yī)院住院,住院期間因缺乏相應(yīng)檢查設(shè)備需要到外院檢查的,所發(fā)生的檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用,一并按政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。 (四)院前檢查。參合患者在某醫(yī)院住院,入院前三天內(nèi)的、該院的、本次住院疾病相關(guān)的門(mén)診檢查費(fèi)用計(jì)入當(dāng)次住院費(fèi)用一并計(jì)算和補(bǔ)償。 (五)參合殘疾人的假肢和助聽(tīng)器等補(bǔ)償比例為50%(不設(shè)起付線(xiàn)),最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1700元,每具小腿假肢為800元,參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療7周歲以下聽(tīng)力障礙兒童配備助聽(tīng)器每只為3500元。參加新農(nóng)合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點(diǎn)治療費(fèi)用補(bǔ)償比例為50%。 (六)自行購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者在非即時(shí)結(jié)報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,可憑住院醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件和保險(xiǎn)公司結(jié)報(bào)單據(jù)等材料申請(qǐng)補(bǔ)償,新農(nóng)合補(bǔ)償待遇與未購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的參合患者同等對(duì)待。同時(shí)參加兩種及兩種以上國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的參合患者,原則上憑醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票原件申請(qǐng)補(bǔ)償,不得重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。 八、有關(guān)要求 (一)凡是本方案已作明確規(guī)定的重點(diǎn)內(nèi)容,各地必須嚴(yán)格執(zhí)行。本方案僅作原則規(guī)定或授權(quán)各地自主確定的項(xiàng)目,應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際和基金承受能力,做出合理、詳細(xì)的規(guī)定。鼓勵(lì)各地探索創(chuàng)新,但“地方特色”應(yīng)充分考慮必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續(xù)性。 (二)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不設(shè)起付線(xiàn)病人的收治人數(shù)占出院病人的總數(shù)的比例分別不得超過(guò)15%、10%、5%、5%、5%。超過(guò)規(guī)定比例的住院人次的所有費(fèi)用,由收治醫(yī)院承擔(dān)患者的報(bào)銷(xiāo)待遇。 (三)各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)將當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案以通俗語(yǔ)言和模擬案例進(jìn)行解讀,并將“解讀版”刻錄成光盤(pán),在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)循環(huán)持續(xù)播放,著力引導(dǎo)參合農(nóng)民首選當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診,理性選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,減少醫(yī)療廣告對(duì)參合農(nóng)民就醫(yī)的誤導(dǎo)。 (四)各市、縣(市、區(qū))衛(wèi)生局及新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)組織所轄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人學(xué)習(xí)新方案精神,理解新方案中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)、起付線(xiàn)設(shè)計(jì)的重要意義,努力控制住院費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減少不可報(bào)藥品和診療項(xiàng)目的使用、努力提高可補(bǔ)償費(fèi)用的比例,把農(nóng)民的利益與醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的利益融為一體。 (五)各地的實(shí)施方案須以紙質(zhì)文本一式兩份報(bào)省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳備案。凡不執(zhí)行全省統(tǒng)一方案主要精神的地區(qū),省新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室將通報(bào)批評(píng),責(zé)令糾正。 (六)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)納入新農(nóng)合管理的,參照本方案執(zhí)行。 (七)本方案由省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳共同負(fù)責(zé)解釋。 (八)本方案從2014年1月1日起執(zhí)行,《安徽省新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案(2012版)》(皖衛(wèi)農(nóng)﹝2011﹞44號(hào))及《關(guān)于調(diào)整2013年全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策的通知》(皖衛(wèi)農(nóng)﹝2012﹞59號(hào))等過(guò)去歷年的統(tǒng)籌補(bǔ)償方案同時(shí)廢止。
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