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        淮南市城鎮職工基本醫療保險實施辦法
        信息來源:本院 | 發稿作者:王前  | 發布時間:2020年07月02日 | 查看18049次

        第一條為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險待遇水平,根據《中共中央關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發[2009]6號)和《國務院關于醫藥衛生體制改革實施方案》(國發[2009]12號)等文件精神,結合本市實際,制定本實施辦法。
          第二條城鎮職工基本醫療保險制度是由政府組織實施,按照財政、用人單位和個人的經濟承受能力,以提供住院、規定病種門診及普通門診治療為主的社會基本醫療保險制度。
          第三條建立城鎮職工基本醫療保險制度應堅持以下原則:
         。ㄒ唬┍U纤脚c經濟社會發展水平相適應;
         。ǘ嗬c義務相對應;
         。ㄈ⿲嵭猩鐣y籌與個人帳戶相結合;
         。ㄋ模┗鹨允斩ㄖ、收支平衡、略有節余;
         。ㄎ澹⿲嵭袑俚毓芾;
         。┖喕绦、優質服務、方便職工。
          第四條建立城鎮職工基本醫療保險聯席侍制度。市人力資源和社會保障部門主管城鎮職工基本醫療保險工作,負責組織實施和經辦管理;市財政部門負責基金管理和資金的撥付;市地稅部門負責參保費用的征收;市審計部門負責對基金收支和管理情況進行審計監督;市衛生部門負責規范醫療服務;市民政部門負責做好特困職工醫療救助的銜接工作;市公安部門負責參保人員的戶籍認定;市發改委、國資委、監察、物價、食品藥品監督等行政部門,按照各自的工作職責,協助做好城鎮職工基本醫療保險工作。
          第二章參保范圍和統籌層次
          第五條參保范圍:
         。ㄒ唬┍臼芯硟瘸擎偹杏萌藛挝,包括各類企業(國有、集體、股份制、外資、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體和民辦非企業單位及其職工(外商投資企業限中方職工)、城鎮個體經濟組織及其從業人員。
         。ǘ┏擎傡`活就業人員。
         。ㄈ┡c用人單位簽訂勞動合同的農民工。
          第六條城鎮職工基本醫療保險實行市級統籌。具體方案另行制定。
          第三章基本醫療保險費的征繳
          第七條繳費基數及比例:
         。ㄒ唬┯萌藛挝焕U費基數及比例:以上年度本單位全部職工工資總額為基數,按6.5%的比例繳納。工資總額和職工月平均工資按國家規定的統計口徑計算。
         。ǘ┞毠人繳費基數及比例:以職工本人上年度月平均工資為基數,按2%的比例繳納,由其所在用人單位按月從其工資中代扣代繳。本人上年度平均工資低于全省上年度職工月平均工資60%的,按60%計繳;高于全省上年度職工月平均工資300%的,按300%計繳。
         。ㄈ┬陆▎挝灰陨夏甓热÷毠ぴ缕骄べY作為本單位和職工個人參保繳費基數計算標準。
         。ㄋ模╈`活就業人員繳費基數及比例:以全省上年度職工月平均工資的60%為基數,繳費比例根據本人需要選擇,但初次參保選擇繳費比例不得再變更。
          1.8.5%的比例繳納基本醫療保險費的,設立個人帳戶,并按規定享受統籌基金支付的職工基本醫療保險待遇;
          2.5.3%比例繳納基本醫療保險費的,不設立個人帳戶,按規定享受統籌基金支付的職工基本醫療保險待遇。
         。ㄎ澹┩诵萑藛T(含國發[78]104號文件規定的退職人員,下同),個人不繳納基本醫療保險費。
         。├U費基數按年度一次性核定,當年不作調整。
         。ㄆ撸┗踞t療保險費不得減免。
         。ò耍└鶕洕l展和職工收入情況,市人力資源和社會保障部門提出意見,報市政府批準后,可對用人單位和職工個人繳費比例進行適當調整。
          第八條職工在辦理退休手續領取養老金時,累計職工醫保繳費年限(含視同繳費年限)男職工不滿30年,女職工不滿25年且個人實際繳費年限不足10年的,在辦理退休前須按規定一次性補齊所差年限的基本醫療保險費后,方可享受退休人員醫療保險待遇。視同繳費年限按有關政策規定執行。
          對未按規定參加城鎮職工基本醫療保險的單位,現要求參保的,但已達到或超過退休年齡的人員,須按規定一次性補足15年醫療保險費用后,方可享受退休人員醫療保險待遇。
          第九條用人單位繳納的基本醫療保險費按現行財政體制及國家有關財務規定列支。
          第十條用人單位在取得營業執照或者獲準成立后30日內,須到市社會保險征繳基金管理中心(以下簡稱市征繳中心)辦理基本醫療保險登記及繳納基本醫療保險費;用人單位新錄用人員從錄用之日起30日內須辦理醫療保險并繳納基本醫療保險費。
          第十一條參保單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的,職工個人帳戶不予計入,醫療保險經辦機構從次月起暫停支付該單位參保人員住院醫療費用,暫停期間所發生的醫療費用,由所在單位負擔。
          靈活就業人員未按規定繳納基本醫療保險費的,個人帳戶不予計入,醫療保險經辦機構從次月起暫停支付該參保人員住院醫療費用,暫停期間所發生的醫療費用,由參保人員個人負擔。
          第十二條企業合并、兼并、轉讓、聯營、租賃、承包時,接收或繼續經營者必須承擔其單位職工的基本醫療保險責任,按時繳納職工基本醫療保險費;企業出售、拍賣、應當從資產變現所得中補齊欠繳的基本醫療保險費;企業依法宣告破產,應清償在職職工當年(包括欠繳部分)和退休人員10年的基本醫療保險費(以我市上年度同類人員平均醫療費用為標準計繳),清償后,其退休人員可納入全市基本醫療保險統一管理,原在職職工繼續享受當年的基本醫療保險待遇。
          第十三條建立淮南市大額醫療費用救助基金。凡參加淮南市城鎮職工基本醫療保險的單位和個人,須同時參加大額醫療救助保險,由醫療保險經辦機構作為總投保人,代表全體參保職工集體向商業保險公司投;蛴舍t療保險經辦機構直接辦理,申請承保的商業保險公司由市人力資源和社會保障部門通過公開招標等方式確定。
          第十四條有條件的企事業單位,在參加城鎮職工基本醫療保險的基礎上,可建立企事業單位補充醫療保險基金,由單位統一集中管理和使用,用于彌補本單位職工個人帳戶不足和用于大病困難補助。
          第四章統籌基金和個人帳戶的管理
          第十五條城鎮職工基本醫療保險基金由個人帳戶和統籌基金構成。分別核算,分開管理,不得相互擠占。
          第十六條個人帳戶
         。ǎ﹨⒈H藛T個人繳納的基本醫療保險費全部記入個人帳戶,按月劃入。
         。ǘ﹨⒈挝焕U納的基本醫療保險費分年齡段按不同比例按月劃入個人帳戶。
          1.在職職工以本人上年度繳費基數為標準,45歲以下(含45歲)按1.0%劃入,45歲以上按1.4%劃入。
          2.退休人員按本人上年度實際養老金的3.6%劃入。養老金以人力資源和社會保障部門核定的標準為基數。
         。ㄈ┰诼毬毠嵶隳挲g按參保繳費實際年齡計算確定,年度內一次性核定,當年不作調整。
         。ㄋ模┦姓骼U中心為每個按8.5%比例繳費的參保人員建立個人帳戶。市勞動保障計算機信息管理中心(以上簡稱市勞動保障信息中心)為參保人員統一制發《中華人民共和國社會保障卡》(以下簡稱社會保障卡),社會保障卡由參保人員個人保管,只限于本人在定點零售藥店購藥和在定點醫療機構結算醫療費用個人自付部分。市城鎮職工基本醫療保險管理中心(以下簡稱市醫保中心)為參保人員制發《職工基本醫療保險證歷》(以下簡稱醫保證歷),作為就醫住院的憑證。
         。ㄎ澹﹨⒈H藛T個人帳戶的本金和利息歸個人所有,只能用于基本醫療保險支出,可以結轉使用和繼承,不得挪作他用。
          第十七條統籌基金
         。ㄒ唬┙y籌基金構成:
          1.統籌地區全部參保單位繳費總額扣除記入個人帳戶后的剩余部分及其利息;
          2.基本醫療保險費的滯納金;
          3.財政補貼;
          4.社會捐助;
          5.依法納入基本醫療保險基金的其他資金。
         。ǘ┙y籌基金用途:主要用于支付起付標準以上、個人自付部分以外的住院及門診規定病種等醫療費用。
          第十八條基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶,實行收支兩條線管理,?顚S,單獨建帳,獨立核算,任何單位和個人不得擠占挪用,也不得用于平衡財政預算。
          第十九條醫療保險經辦機構所需事業經費,基本醫療保險信息系統建設經費等,由同級財政解決,不得從基本醫療保險基金中提取。
          第五章就醫購藥管理
          第二十條參保人員就醫購藥實行定點醫療機構和定點零售藥店管理。市人力資源和社會保障部門要將符合條件的基層衛生醫療服務機構(指市內社區衛生服務中心、衛生服務站及鄉鎮衛生院)逐步納入我市基本醫療保險定點醫療機構范圍。
          定點醫療機構和定點零售藥店實行資格準入進退機制,每年向市人力資源和社會保障部門申報一次,經審核確認獲得定點資格,并與醫保經辦機構簽訂服務協議和信息管理協議。市人力資源和社會保障部門要將定點醫療機構和定點零售藥店名單向社會公布并發放統一制作的銅牌作為標識。
          第二十一條參保人員可持本人社會保障卡到市定點零售藥店購藥。住院、普通門診及規定病種門診治療的,持本人醫保證歷、社會保障卡或門診規定病種醫療證到市定點醫療機構就醫。就醫按《淮南市城鎮職工基本醫療保險就醫結算管理規定》執行。
          第二十二條轉診轉院
         。ㄒ唬﹨⒈H藛T應在本市任何一家城鎮職工醫保定點醫療機構就醫。
         。ǘ┮虿∏榇_需轉外地醫療機構治療的,經市二級以上或?贫c醫療機構辦理轉院手續,報市醫保中心備案。
         。ㄈ┍本┥虾、南京和本省內的三級以上當地醫療保險定點醫療機構及蘇州大學附屬第一醫院、天津血液病研究所、天津眼科醫院、武漢大學口腔醫院和合肥市精神病醫院五家?漆t院為我市城鎮基本醫療保險外地住院定點約定醫療機構,參保人員可通過辦理轉院手續前往就醫。符合規定范圍內的醫療費用個人先自付10%后,按我市同級別醫院報銷比例在其出院后60日內直接到其轉出醫院結算報銷。
         。ㄋ模⿲τ谵D往非約定醫療機構的,符合規定范圍內的醫療費用個人先自付20%后,按我市同級別醫院報銷比例在其出院后60日內直接到其轉出醫院結算報銷。
         。ㄎ澹⿲ξ崔k理任何轉外治療手續的而在異地就醫的參保人員,給予一定的醫療待遇保障。符合規定范圍內的醫療費用個人先自付40%后,剩余部分按我市同級別醫療機構比例,在其出院后60日內直接到市醫保中心結算報銷。
          具體按《淮南市城鎮職工基本醫療保險就醫結算管理規定》執行。
          第二十三條參保人員長期居住外地一年以上的,到市醫保中心申請辦理異地安置手續,在本人選擇的當地定點醫療機構(基層衛生醫療服務機構、一、二、三級醫院可各選一家)住院治療享受我市城鎮職工基本醫療保險待遇。
          第二十四條市人力資源和社會保障、衛生、物價、食品藥品監督等行政部門要共同加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理。定點醫療機構為參保人員提供醫療服務時,要嚴格執行首院、首科、首診負責制和我市基本醫療保險政策的各項規定,因病施治、合理用藥、合理收費。定點零售藥店為參保人員服務時,要嚴格執行我市基本醫療保險政策和藥品價格、質量政策的各項規定。
          第二十五條門診規定病種的范圍為:慢性腎功能不全、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤、高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障礙性貧血、重癥肌無力、帕金森綜合癥、系統性紅斑狼瘡、精神病、血友病、類風濕性關節炎、肺心病、腦血管。X出血、腦梗塞、腦血管畸形)、慢性前列腺炎、慢性盆腔炎共十八種大病、慢性病。
          第二十六條參保人員患第二十五條門診規定病種的,可由單位或本人填寫《淮南市城鎮職工基本醫療保險門診規定病種醫療申請表》,符合《淮南市納入基本醫療保險門診就醫管理的大病、特殊疾病鑒定標準》的,由市人力資源和社會保障部門審核,發給《淮南市城鎮職工門診規定病種醫療證》,到本人選定的定點醫療機構就醫。
          已辦理異地安置的人員門診規定病種申報程序相同,在其已選擇的一家二級及以上定點醫療機構看門診規定病種,每年于5月和11月兩次到市醫保中心結算報銷當年發生的門診規定病種醫療費用。
          第二十七條參保人員住院、規定病種門診治療時,執行《安徽省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施標準》。
          第二十八條參保人員因違法犯罪、斗毆、酗酒、吸毒、自殘、自殺等人為因素以及交通事故、醫療事故等有明確責任人的意外傷害所發生的醫療費用;工傷及女性生育費用;赴港、澳、臺及出國期間發生的醫療費用,統籌基金不予支付。
          第六章醫療保險待遇
          第二十九條起付標準
          參保人員在定點醫療機構住院治療,每個醫保結算年度內(即自上年的121日至當年的1130日為一具醫保結算年度),應自付一定數額的起付標準費用。首次起付標準為:基層衛生醫療服務機構為200元、一級醫院為300元、二級醫院為400元、三級醫院為500元。本結算年度內第二、三次住院在原有基礎上遞減50元,自第四次起(含第四次),免收起付標準費用。
          第三十條報銷比例
         。ㄒ唬┰诼毴藛T:在市內基層衛生醫療服務機構、一級、二級、三級醫院住院治療,符合規定的醫療費用,報銷比例分別為93%、91%、89%、87%。
         。ǘ┩诵萑藛T:在市內基層衛生醫療服務機構、一級、二級、三級醫院住院治療,符合規定的醫療費用,報銷比例分別為95%、93%、91%、89%。
          第三十一條報銷最高限額
          在一個醫保結算年度內,參保人員符合規定的醫療費用,統籌基金最高支付限額為4萬元。統籌基金支付限額以上的醫療費用,按《淮南市大額醫療費用救助管理辦法》執行。參保人員最高報銷限額為21萬元。
          第三十二條異地安置人員及因工作需要駐外工作一年以上的在職參保職工,其醫療費用報銷按照《淮南市城鎮職工基本醫療保險就醫結算管理規定》執行。
          第三十三條參保人員因公外出或探親、旅游等在異地急診搶救住院時所發生的基本醫療費用,憑異地鄉鎮以上醫療機構的醫療費用清單、出院小結等有效單據及參保單位證明等,個人先自付10%,其余部分按市內同級別醫院報銷比例在其出院后60日內直接到市醫保中心結算報銷。
          第三十四條參保人員患有門診規定病種在門診治療的,一個參保年度內視同一次住院。本人先自付500元起付標準費用后,在符合規定的報銷范圍內,每個病種按85%比例報銷,最高可報銷到每個病種規定的數額,一人最多為兩個病種,分別審核,同步結算報銷。具體按《淮南市城鎮職工基本醫療保險門診規定病種管理規定》執行。
          第三十五條參加城鎮職工基本醫療保險的單位和職工從繳納醫療保險費的次月起享受相應的醫療保險待遇。靈活就業人員首次參保的,自繳費之日起180天后方可享受相應的醫療保險待遇。
          第三十六條參保人員超過城鎮職工基本醫療保險最高支付限額以上的及個人負擔數額較大的醫療費用,符合困難家庭醫療救助條件的,可向戶籍所在地的民政部門申請困難家庭醫療救助。
          第三十七條有關人員醫療待遇
         。ㄒ唬╇x休干部醫療待遇,按《淮南市離休干部醫療統籌征繳辦法》和《淮南市困難企業離休干部醫療統籌征繳辦法(試行)》有關規定執行。
         。ǘ┲攸c優撫對象醫療保障待遇,按《淮南市實施〈安徽省重點優撫對象醫療保障實施意見(試行)〉的實施細則》(淮民[2007]26號)及補充通知(淮民[2008]31號)規定執行。
         。ㄈ﹪覄諉T按《淮南市國家公務員醫療補助辦法》有關規定享受醫療補助政策。
         。ㄋ模┞毠ひ蚬üぃ┴搨团毠ど垂kU和生育保險有關政策規定執行。
          第七章費用結算
          第三十八條參保人員在市內定點醫療機構普通門診治療或在定點零售藥店購藥,所發生的費用可憑社會保障卡結算,超支自理。
          第三十九條參保人員住院和門診規定病種醫療費用按照醫療服務項目付費,總量控制、據實結算。同時積極探索單病種結算和異地報銷結算辦法。具體按《淮南市城鎮職工基本醫療保險就醫結算管理規定》執行。
          第八章醫療保險管理機構及職責
          第四十條市人力資源和社會保障部門是市城鎮職工基本醫療保險主管部門,其主要職責是:貫徹落實城鎮基本醫療保險有關政策,制定醫療保險具體規定;對醫療機構、藥店進行定點資格審定;對定點醫療機構、定點零售藥店以及參保單位和職工執行醫療保險規定的情況進行監督、檢查;對醫療保險經辦機構實施行政領導和監督;協調醫療保險工作中各方面關系。
          第四十一條醫療保險經辦機構包括醫保中心、市征繳中心、市勞動保障信息中心。
         。ㄒ唬┦嗅t保中心的主要職責是:負責基本醫療保險基金的管理、支付、審核和結算;與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議,對其進行協議管理;按年度編制醫療保險基金的支付預決算等。
         。ǘ┦姓骼U中心主要職責是:負責醫療保險登記;醫療保險費的征繳、審核和稽核;個人帳戶建賬;醫療保險基金的籌集等與此相關的管理工作。
         。ㄈ┦袆趧颖U闲畔⒅行闹饕氊熓牵贺撠熱t療保險數據庫的建設、管理和維護工作;負責參保人員社會保障卡的制發和管理等。
          第九章法律責任
          第四十二條參保單位不按基本醫療保險有關規定拒繳、拖欠或少繳基本醫療保險費,或偽造、變造基本醫療保險證件,造成基本醫療保險費流失的,由市人力資源和社會保障部門或地稅部門按國務院《社會保障費征繳暫行條例》和《淮南市社會保險費征繳條例》有關規定處理。
          第四十三條參保人員有下列情形之一,由市人力資源和社會保障部門暫停其基本醫療保險待遇36個月;造成經濟損失的,追回經濟損失;構成犯罪的,依法追究刑事責任:
         。ㄒ唬⿲⒈救说摹渡鐣U峡ā泛汀堵毠せ踞t療保險證歷》轉借他人就醫購藥的;
         。ǘ┟坝盟说摹渡鐣U峡ā泛汀堵毠せ踞t療保險證歷》就醫購藥的;
         。ㄈ┻z失《社會保障卡》或《職工基本醫療保險證歷》不及時辦理掛失手續,造成基本醫療保險基金損失的;
         。ㄋ模┯谩渡鐣U峡ā坊颉堵毠せ踞t療保險證歷》套取基本醫療保險藥品目錄外的其他藥品、套用現金的、享受基本醫療保險支付范圍以外的醫療服務項目;
         。ㄎ澹﹤卧、涂改處方和費用單據等憑證,虛報冒領基本醫療保險費用的;
         。┢渌`反基本醫療保險規定的行為。
          第四十四條定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員違反基本醫療保險有關規定,由市人力資源和社會保障部門視不同情況,責令其限期改正,或取消定點資格,或通報衛生、物價、食品藥品監督管理部門依法處理;造成經濟損失的,追回經濟損失;構成犯罪的,依法追究刑事責任。
          第四十五條市人力資源和社會保障部門、醫療保險經辦機構或者稅務機關的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守,致使醫療保險費流失的,由市人力資源和社會保障部門或者稅務機關追回流失的醫療保險費用;構成犯罪的,依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的,視情節輕重給予行政處分。
          第十章附則
          第四十六條市人力資源和社會保障部門所屬的各醫療保險經辦機構,要配合必要的設備和工作人員,以滿足全市基本醫療保險工作實際需要。
          第四十七條參加淮南市城鎮居民基本醫療保險的居民,其16周歲及以后的參保年限,第3年折算成1年城鎮職工基本醫療保險年限,其中在校大學生參加居民醫保的,如在大學連續參保,則每一年居民醫保年限折算為一年城鎮職工基本醫療保險年限。
          第四十八條參保單位、參保人員、定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險經辦機構之間如發生有關基本醫療保險爭議時,由爭議雙方協商解決;協商不成的,可提請市人力資源和社會保障部門調解或通過法律途徑解決。
          第四十九條本辦法自201051日起施行!蛾P于印發〈淮南市城鎮職工醫療保險制度改革實施辦法(試行)〉的通知》(淮府[2000]20號)同時廢止。
          第五十條本辦法由市人力資源和社會保障部門負責解釋。

         

         


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